Spodaj podpisani dovoljujem, da terapevti in ostalo usposobljeno osebje Eiko po potrebi uporabljajo moj posnetke (lokalne, ortopan, CBCT itd.), jemljejo odtise in pripravljajo delovne ter študijske modele, pripravljajo fotografije in izvajajo ostale diagnostične in terapevtske postopke, ki bi pripomogli k ugotovitvi natančne diagnoze in k zdravljenju mojih zdravstvenih potreb. Po ugotovitvi in razlagi diagnoze dajem terapevtom in pomožnemu osebju vsa pooblastila, da izvedejo celotno predlagano, vsebinsko, časovno, finančno in pojasnjeno oskrbo, s katero smo se vsi strinjali. Dovoljujem uporabo vseh postopkov in orodij, ki bi takšno oskrbo omogočali.

​

S podpisom tega obrazca soglašam, da pristanem na fotografiranje ali snemanje v medicinsko-zdravstvene, strokovne, učne ali promocijske namene, pri kateri pacientova identiteta ne bo razkrita. Osebje Eiko se obvezuje, da bo v primeru javne objave fotografij celotnega obraza, ki razkriva vašo identiteto, naknadno pridobilo posebno dovoljenje z vaše strani in vas o tej nameri tudi obvestilo. S svojim podpisom se odpovedujem kakršnikoli obliki nadomestila danes ali v prihodnosti, ki bi bila vezana na omenjene fotografije/diapozitive.

​

Seznanjen/a sem s tem, da se končni rezultat in učinek operacije/posega lahko oceni šele 6 mesecev po posegu. Pred opravljenim posegom sem bil obveščen o vseh možnih in (bolj ali manj) verjetnih zapletih v skladu s stroko. Razumem tudi, da je uspeh oskrbe odvisen od reakcije organizma, vrste posega in mojega popolnega sodelovanja ter upoštevanja napotkov osebja. Strinjam se z uporabo anestetikov, pomirjeval in ostalih zdravil, če bi to bilo potrebno. Zavedam se tudi, da uporaba anestetika in ostalih zdravil nosi s sabo določeno, a majhno verjetnost za zaplete, ki so mi bili popolnoma jasno predstavljeni. Zavedam se, da lahko vedno zaprosim za dodatno pojasnilo glede možnih zapletov.

​

Strinjam se, da je moja odgovornost poravnati vse stroške zobozdravstvene oskrbe, ki se bo izvedla zame oziroma osebe, ki so v moji oskrbi po mojem naročilu. Zavedam se tudi, da se rok plačila izteče na zadnji dan oskrbe, razen, če nismo z Eikom sklenili drugačnega finančnega načrta. Seznanjen/a sem z garancijo “Eiko”, ki mi nudi naslednje ugodnosti: 7 letno garancijo na vse konzervativne rešitve (zalivke, koreninska zdravljenja ipd.) ter na celotno protetično oskrbo. Za uveljavitev garancije morajo biti izpolnjeni vsi naslednji, za moje dolgoročno ustno zdravje, nujni pogoji:

​

1. redna ustna higiena v skladu z navodili terapevta ali pomožnega osebja

2. redni 3 do 6 mesečni kontrolni pregledi pri terapevtu/higieničarki ter prihod na dogovorjene termine

3. poravnane finančne obveznosti in

4. v celoti dokončana predlagana celostna oskrba.

​

Ne glede na zgoraj navedeno garancije ni možno uveljavljati v primeru pojava zapletov, ki so vedno pojasnjeni pred začetkom celostne oskrbe in, ki se jim ob upoštevanju vseh pravil stroke ni mogoče izogniti ali jih preprečiti.

​

Zavedam se, da rezerviran termin pomeni mojo odgovornost. V skladu s tem se obvezujem pravočasno (vsaj 48 ur prej) odjaviti svojo odsotnost tako, da ima osebje Eiko možnost rezervirati termin naslednjemu pacientu iz čakalne vrste. V primeru nepravočasne odjave termina, se zavedam, da moj izostanek predstavlja za Eiko neposredno poslovno škodo in strošek, ki znaša 100 € po terminu in nase prevzemam obveznost za poravnavo navedene škode. Ta obveznost je podana v vseh primerih nepravočasne odjave rezerviranega termina, razen, če je ta posledica nenadne bolezni ali drugega vzroka, ki ga ni bilo mogoče predvideti in zaradi katerega pravočasno obvestilo Eiku objektivno ni bilo mogoče. Termin je enakovreden 30 minutam terapevtskega časa. Načrt posega je del medicinske dokumentacije pacienta, ki se skrbno hrani.

​

Potrjujem, da s polnim razumevanjem, pri polni zavesti in prostovoljno podpisujem to izjavo (za mladoletne osebe da pisno soglasje starš ali skrbnik).